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        檢測胰島素抗體陽性,是否可以診斷為1型糖尿病

        作者:佚名 來源:健康網 時間:2017-02-26 16:20:05

          臨床上,我們經常會有這樣的疑問:很多基層醫院無法測定胰島素抗體,那是不是就不能下1型糖尿病的診斷呢?我們該如何看待抗體陽性呢?

          如果一個糖尿病患者,檢測出胰島素抗體陽性,是否就可以診斷為1型糖尿病(T1DM)呢?

          要想解答這個問題,首先我們得明確胰島自身的抗體有哪些?各有什么意義?

          目前我國能檢測的胰島素抗體主要有三種,谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、胰島細胞抗體(ICA)、抗胰島素抗體(IAA)。

        胰島素

          胰島自身抗體

          1、谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)

          GADAb檢測陽性對T1DM的診斷,尤其是對成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)早期識別有重要價值。在T1DM,GADAb可于發病前10年測出,且在此期間呈高滴度持續存在;在診斷后的10-20年仍可檢測出抗體,僅滴度有所下降。新發T1DM患者中,GADAb的陽性率為74%,病程長者為67%。此外,GADAb陽性亦可見于T2DM、糖尿病親屬、妊娠糖尿病等。有報道指出,T2DM患者中GADAb的陽性率約10%,且在發生磺脲類降糖藥繼發性失效的T2DM患者中有更高的陽性率(25%)。

          2、胰島細胞抗體(ICA)

          ICA能早于T1DM發病前8年被檢測出來,可作為早期預報指標。在新發T1DM中,ICA陽性率均為70%左右,后隨病程延長而降低,5年后降至20%,10-20年后降至5%-10%,可能與抗原刺激減少有關。在T2DM中,ICA陽性率較GADAb低,約7%。在正常人群中僅有0.1%-0.2%的陽性率,在T1DM的一級親屬中陽性率為2%-5%。與GADAb相比,T1DM中陽性ICA陽性出現較早,但持續時間短;靈敏度低,但特異性高。ICA陽性提示以后可產生嚴重的β細胞損害,ICA是T1DM的免疫標志物。

          3、抗胰島素抗體(IAA)

          IAA有兩種,一種與糖尿病的發病有關,在糖尿病發病之前就存在,為抗胰島素自身抗體;另一種是糖尿病發病之后,使用了外源胰島素造成的。IAA首先發現于胰島素自身免疫綜合癥患者,目前新發現的T1DM患者陽性率為40%-50%,經胰島素治療的患者其陽性率更高。但IAA不是糖尿病的特異性抗體,它在胰島素自身免疫綜合征和甲狀腺疾病中也可出現,甚至33%正常人群也為陽性。因此,單純的IAA陽性不能作為T1DM的標志,僅表明有進展為糖尿病的自身免疫傾向。

          胰島自身抗體陽性并不是T1DM專屬的,也就是說不能單憑胰島素抗體陽性就診斷為T1DM。

          10%的T2DM患者會出現GADAb陽性,約7%會出現ICA陽性。如果我們僅憑抗體陽性就把這類T2DM患者誤珍為T1DM,那對患者的治療及并發癥的防治是非常不利的。因此我們要結合患者的病史、治療效果及相關檢查等綜合判斷,切不可以偏概全,這是臨床工作中的“大忌”。

          典型的T1DM和T2DM還是很容易區分的??墒俏覀兘洺龅教悄虿》中筒幻鞔_的患者,如LADA與T2DM,青少年T2DM與T1DM等等,該如何區分呢?

          碰到這種情況,要清楚的知道如何診斷1型與2型?1型中的特殊類型LADA有何特點?

          可是這些鑒別點過于簡單,不太適用于臨床,因為我們經常會遇到老年患者初發糖尿病,不符合2型的表現,最后診斷為1型的。如60歲的男性患者,從出現口干、多飲、多尿到因酮癥住院20天,空腹C肽0.26ng/ml,該患者不太符合2型,比較傾向1型,能否確診為LADA呢?

          臨床上經常會遇到跟常規鑒別點不符合的病例,但是只要我們稍加留心,對這些病例加以對比總結,就會挖掘出很多寶貴的經驗。

          1年齡絕不是區別標準

          雖然T1DM多見于青少年起病,但我們要謹記:T1DM的發病年齡是不受限制的,可發生于40多歲,甚至70-80歲的都有可能。

          2肥胖不能排除1型

          雖然肥胖患者多見于T2DM,但1/4的T1DM患者在發病前不瘦,甚至有肥胖史,但是起病后多消瘦,尤其是LADA。

          3基層做不了胰島素抗體相關檢測怎么辦?

          很多基層醫院無法檢測胰島素抗體,因此許多醫生會說無法將糖尿病分型。那么應該明確一個概念,1型和2型的診斷標準是什么?

          1型糖尿病胰島β細胞被破壞以后的高血糖,是內生胰島功能的絕對缺乏;而2型糖尿病是因內生胰島功能的相對缺乏引起。如果基層做不了相關檢測,我們可以從以下三個方面評估內生胰島功能:

          1.無誘因出現酮癥酸中毒:如果患者不是因為感染、急癥等原因,而是無誘因自發酮癥,100%提示該患者的胰島功能極差,再根據患者的病史,我們可以判斷該患者是1型糖尿病。

          2.空腹血糖:如果患者初發時空腹血糖>15mmol/L,尤其是不胖的患者,也提示其內生胰島功能極差,需要胰島素治療,高度提示1型。

          3.C肽水平:空腹C肽的正常范圍是:0.2-0.6nmol/L,如果低于0.2nmol/L則說明內生胰島功能絕對缺乏,也提示1型?,F在大部分基層醫院都可以查C肽水平,而且它不受外源胰島素的影響。

          注意:很多醫院檢測的C肽值單位是ng/ml,需要換算成nmol/L。換算公式是:(X)ng/ml÷3。

          4臨床表現“酷似”2型糖尿病時,不要忘記LADA

          如果在臨床上遇到這樣的患者:糖尿病起病較晚(30歲以上),最初可不依賴胰島素治療,可伴胰島素抵抗,抗體檢測陰性。我們或許會診斷為2型,但不要忘了LADA的可能。

          LADA稱隱匿型或緩慢進展型或晚發型1型糖尿病,臨床上很容易和T2DM混淆。LADA的內生胰島功能晚期才被完全破化,故早期可“酷似”于T2DM,如起病隱匿,進展緩慢,發病半年內可不依賴于胰島素治療,但其β細胞破壞速度要快于T2DM,最終需要胰島素替代治療。

          LADA與T2DM的主要鑒別點:

          1.年齡:LADA起病年齡15歲,平均25歲;而T2DM通常起病較晚,多數起病于中老年。

          2.GADAb:GADAb(+)對LADA的診斷特異性較高,GADAb(+)支持診斷,但GADAb(-)不能排除診斷。

          3.自發酮癥:LADA從出現糖尿病癥狀到自發酮癥(無誘因發生酮癥酸中毒),至少半年以上,通常是3-5年;而T2DM患者至上需要10年以上。經典1型發生于半年以內。自發酮癥時間從側面反映內生胰島功能破壞速度。因此,這是鑒別分型最重要的一條。

          4.LADA患者多數不胖,但約1/4人群超重,因此肥胖史不能排除LADA。

          5.T2DM患者無論男女,也無論病程,若出現高滴度的GADAb和ICA陽性反應,均應診斷為LADA。

          1型糖尿病中,不要忽略暴發1型

          暴發性1型糖尿病是1型糖尿病的特殊類型,因此我們首先得明確該患者是T1DM,起病時查空腹C肽水平,如上所述。

          暴發性1型糖尿病的診斷特點:

          1.起病速度、時間快:患者初發糖尿病癥狀至發生自發酮癥1周左右(6-7天),也有報告稱10天以上,但很少會超過2周。

          那么如何確定時間為1周呢?即點血糖與Hb1Ac出現分離:點血糖很高,但Hb1Ac<8.5%,提示短期內的高血糖還不足以撼動糖化水平。

          2.兇險:雖然暴發性1型糖尿病的發病機制尚不明確,但普遍認為暴發1型攻擊β細胞,造成β細胞絕對缺乏,故酸中毒過程很兇險,可能是病毒直接攻擊胰腺而不經過免疫介導;因此胰腺外分泌作用也受損。臨床上許多暴發1型患者常合并胰腺外分泌受損的病變,如急性胰腺炎的表現(發燒,血尿淀粉酶升高等)。

          3.幾乎無免疫介導作用,一般2周內,甚至1個月以上。

          4.預后差:胰島β細胞受損嚴重,預后往往比經典1型差很多。

          胰島自身抗體陽性絕不是診斷1型糖尿病的必備條件。我們應該跳出固定思維,善于總結和發現一些共性特點,可以將看似分型不明確的糖尿病患者放入正確的隊伍當中。

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