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        降糖藥是否增加胺碘酮不良事件風險?多重用藥該注意什么

        作者: 來源:39健康網 時間:2020-03-17 14:41:53

               胺碘酮是心內科常用藥,但應用中會有一些常見的不良反應,比如引起甲狀腺功能障礙,糖尿病是內分泌科常見疾病,當胺碘酮和降糖藥一起服用會產生什么影響?
         
          胺碘酮是抗心律失常的藥物,用于治療復發性嚴重的室性心律失常、陣發性房性心動過速和房顫,并在房顫心臟復律后維持竇性心律,因此在心內科被廣泛使用。但對于內分泌科醫生來說,又不得不了解這個藥物,因為胺碘酮在應用時會出現一些不良反應,其中就有甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退癥等甲狀腺病癥,此外,胺碘酮還可能引起間質性肺病、肝毒性,甚至心律失常等。上述不良事件會對患者造成嚴重威脅,需要停用胺碘酮。但是其潛在發病機理和確切的預測因子仍然未知。然而不少研究表明,氧化應激和線粒體功能障礙可能在胺碘酮毒性作用中發揮一定的作用。
          二甲雙胍是被廣泛使用的降糖藥,有研究證實二甲雙胍可以抑制細胞和機體多種器官的氧化應激,并降低氧化應激的標志物。2型糖尿病在成年人中常見,心血管疾病亦是2型糖尿病的并發癥,包括房顫,那么2型糖尿病患者伴心血管疾病者需要聯用胺碘酮和降糖藥,這對于胺碘酮的不良反應是否有影響,尤其是二甲雙胍類藥物,研究者對此進行了探索。
         
          不良事件的識別
         
          研究者使用MedDRA(http://www.meddra.org/)在FAERS不良事件編碼進行分組,確定了4項不良事件,即甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、間質性肺病和肝病。然后研究降糖藥物與胺碘酮心外不良反應之間的關系。降糖藥分別分析了二甲雙胍、磺脲類、DPP-4抑制劑、格列奈類、噻唑烷二酮和α-糖苷酶抑制劑,使用logistic回歸分析藥物合用的調整ROR值。
         
          兩類藥物與不良事件的相關性
         
          在FAERS中分別確認了6011例甲亢、11286例甲狀腺功能減退、37993例間質性肺病和222806例肝病報告,將使用胺碘酮和降糖藥的情況進行相關性分析,發現胺碘酮與甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、間質性肺病和肝病之間存在明顯關聯,而降糖藥與這四種不良反應也存在相關,甲亢與二甲雙胍、DPP-4抑制劑、格列奈類、噻唑烷二酮或α-糖苷酶抑制劑或甲減與α-糖苷酶抑制劑之間未發現顯著關聯,值得注意的是,在二甲雙胍和間質性肺病之間存在顯著負相關(ROR:0.84,95%CI:0.79-0.90;IC:-0.24,95%CI:-0.33至-0.15)。
         
          降糖藥與胺碘酮相關不良反應的相關性
         
          如果將所有數據限制在使用胺碘酮的患者中,共有30508個報告數據,其中711例甲亢、568例甲減、1645例間質性肺炎、3820例肝病患者。亞組分析得到二甲雙胍、磺脲類和DPP-4抑制劑與胺碘酮相關的甲亢呈負相關。二甲雙胍、磺脲類和DPP-4抑制劑與胺碘酮相關的間質性肺疾病呈負相關。但是任一上述降糖藥與甲亢和肝病之間沒有顯著相關性,調整混雜因素后,DPP-4抑制劑(調整后ROR為0.32,95%CI:0.10-1.00)和二甲雙胍(調整后ROR為0.46,95%CI:0.34-0.62)分別與胺碘酮相關的甲亢和間質性肺疾病呈負相關,噻唑烷二酮類藥物與胺碘酮相關的甲減(調整后ROR為2.30,95%CI:1.16-4.55)和間質性肺疾?。ㄕ{整后ROR為1.74,95%CI:1.05-2.88)。
         
          降糖藥或許有助于降低胺碘酮相關不良反應
         
          利用FAERS數據庫進行當前研究表明,胺碘酮與甲亢、甲減、間質性肺病和肝病的風險增加顯著相關,分析還發現某些降糖藥物和不良事件之間存在關聯,但是糖尿病患者本身存在甲狀腺功能障礙和肝病高發的情況,因此其中的相關性存在混雜因素,尚不清楚。
         
          數據分析表明,二甲雙胍能降低間質性肺炎的風險,其他的一些研究也指出二甲雙胍可減輕肺纖維化風險。亞組分析中,對于胺碘酮引起的間質性肺炎,二甲雙胍很可能是有助于減輕這種不良反應的候選藥物。另外,二甲雙胍也與胺碘酮相關甲亢風險降低有關。
         
          亞組分析表明,DPP-4抑制劑與降低胺碘酮引起的甲亢風險有關。高血糖癥存在氧化應激,通過降糖藥使血糖水平正?;梢詼p少氧化應激,從而降低胺碘酮相關甲亢發展的風險。因此,使用抗糖尿病藥進行抗糖尿病治療可能會降低胺碘酮引起甲亢的風險。
         
          胺碘酮引起的甲功障礙怎么處理
         
          一般藥物使用中出現嚴重不良反應時需要停藥,那么胺碘酮使用過程中出現甲狀腺問題該怎么辦?2017年4月歐洲甲狀腺協會(ETA)組織專家小組成員擬定胺碘酮相關性甲狀腺功能障礙的管理指南,其中給出了相關建議。
         
          ?胺碘酮誘導引起的甲減不需要停用胺碘酮,在典型患者中推薦使用L-T4治療,但對于亞臨床甲減患者不宜使用,特別是老年人群。
         
          ?對于胺碘酮誘導的甲狀腺毒癥患者因為其死亡率和發病率增加,在任何時候都有可能出現緊急情況,需要急救,特別是老年人群和/或存在左心室功能障礙的人群。
         
          ?對于存在心功能惡化或潛在嚴重心臟疾病,以及甲狀腺毒癥患者對診療無效者,指南建議及時對其進行甲狀腺全切除術,這需要內分泌科醫生、心血管疾病醫生、麻醉師和甲狀腺外科醫生等多學科和專業人士進行評估。
         
          ?對于危及生命的心律失常和預后不良的危重癥患者,我們建議繼續使用胺碘酮治療;在非危及生命的心律失常的甲亢(抗體陰性)的患者中,胺碘酮可以繼續使用,但這可能會延長患者甲狀腺功能恢復正常的時間,并且會有較高的復發風險,是否繼續使用胺碘酮需要根據患者的心血管危險分層進行個體化管理,由心血管疾病醫生和內分泌醫生共同決定。伴有中度至重度甲狀腺毒癥的甲亢(抗體陰性)患者,可以選擇口服糖皮質激素作為一線治療。對于癥狀不重或亞臨床表現的患者是否用藥需要考慮其心臟功能,心血管??漆t生應密切隨訪,緊急情況下需要考慮手術切除治療。
         
          ?對于大多數甲亢(抗體陽性)患者,我們建議使用抗甲狀腺藥物作為首選藥物。因為甲狀腺大劑量碘負載會對抗甲狀腺藥物產生耐藥,需要使用療程4-6周的高氯酸鈉(劑量不超過1克/天),有助于控制甲狀腺功能亢進。更多內容可以參照指南原文。

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